Seasonal Influenza
Medical Screening Assistant



If you are choosing to use this medical screening tool you will need to...

  1. Have a printer handy so that you can print your screening form
  2. Close the print out page and start from the beginning for each member of your family
  3. Print a separate screening form for each member of your family

Remember - based on the answers you provide for each person, the screening questions and screening form may be different for each member of your family. Always be sure to...

  1. Print the forms one at a time
  2. Do not move forward to the next family member until you have written this family members name on the screening form you printed out
  3. Answer the questions honestly

When you arrive at the clinic show the Medical Screener your medication form so that they do not spend time screening you again. The Medical Screener will ask you to sign a form in addition to your screening form.

Thank you for using this On-line Screening Assistant


La Influenza Estacional Formulario de Evaluación Medica



Si usted ha decidido utilizar esta herramienta de revisión medica usted necesitara...

  1. Una impresora para imprimir el formulario
  2. Cierre la pagina de imprimir y empiece desde el principio para cada miembro de su familia
  3. Imprima un formulario separado para cada miembro de su familia

Recuerde - basando en las respuestas que usted proporcione por cada persona, las preguntas pueden ser diferentes para cada miembro de su familia. Asegúrese siempre de...

  1. Imprimir las formas una a la vez
  2. No pase al siguiente miembro de la familia hasta que haya asegurado de poner el nombre del miembro de familia que lleno la forma impresa
  3. Responda las preguntas honestamente

Cuando llegue a la clínica, muestre el formulario de evaluación medica para que no pierdan tiempo evaluándolo nuevamente. El asistente de evaluación le hará firmar una forma adicional a su forma de evaluación.

Gracias por usar el Formulario de Evaluación Medica en linea